INTRANATAL

INTRANATAL
PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain. Dengan bantuan atau tanpa bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut:
1.Persalinan spontan
Bila Persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2.Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3.Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.
Bebreapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan sebagai berikut :
1.      Abortus

•   Terbentuknya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan.
•   Umur hamil sebelum 28 minggu
•   Berat janin kurang dari 1.000 gr

2.      Persalinan prematuritas

•   Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
•   Berat janin kurang dari 2.499 gr

3.     Persalinan aterm

•   Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
•   Berat janin di atas 2. 500 gr

4. Persalinan serotinus

•   Persalinan melampaui umur hamil 42 minggu
•   Pada janin terdapat tanda postmaturitas

5.   Persalinan presipitatus

•   Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

Istilah-istilah yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan adalah :
Gravida           : Wanita yang sedang hamil.
Primigravida    : Wanita yang hamil untuk pertama kali
Para                 : Wanita yang pernah melahirkan bayi aterm
Primipara         : Wanita yang telah melahirkan bayi aterm sebanyak satu kali
Multipara (pleuripara) : Wanita yang telah pernah melahirkan anak hidup beberapa kali, di mana persalinan tersebut tidak lebih dari lima kali
Grandemultipara            : Wanita yang telah melahirkan janin aterm lebih dari lima kali.

Pengalaman wanita berkaitan dengan kehamilan, abortus, persalinan premature, dan persalinan aterm serta anak yang hidup dapat dituliskan sebagai GV.P 301 yang artinya kehamilan ke lima, hamil aterm sebanyak ltiga kali, satu kali abortus, dan anak yang hidup sebanyak dua orang. Untuk memudahkan mengingat arti P3021 dijabarkan dengan “Apah”. Diman A : hamil aterm. P: persalinan premature, A : abortus (keguguran). H: anak yang hidup.
Proses terjadinya persalinan
Bagaiman terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his.
Perlu didketahui bahwa ada 2 hormon yang dominant saat hamil, yaitu:
1.      Estrogen

•   Meningkatkan sensitivitas otot rahim
•   Menyediakan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis.

2.      Progesterone

•   Menurunkan sensitivitas otot rahim
•   Menyediakan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis
•   Menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.

Estrogen dan progesterone terdapat dalam keseimbangan sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton hicks. Kontraksi Braxton hicks akan menjadi kekuatan dominant saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua hamil frekuensi kontaraksi makin sering.
 Oksitosin diduga bekerja sama atau melalui prostaglandin yang makain meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke-15. di samping itu factor gizi ibu hamil dan keregangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk dimulainya kontraksi rahim.
Berdasarkan urain tersebut dapat di kemukakan beberapa yang menyatakan kemungkinan proses persalinan :
1.      Teori keregangan

•   Oto rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
•   Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai.
•   Contohnya, pada hamil ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan proses persalinan

2.      Teori penurunan progesterone

•   Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu, di mana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu.
•   Produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap oksitosin.
•   Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone.

3.      Teori oksitosin internal

•   oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior.
•   Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton hicks.
•   Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat di mulai.

4.      Teori prostaglandin

•   konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur hamil 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua.
•   Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi di keluarkan.
•   Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.

5.      Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis

•   teori ini menunjukan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh linggin 1973
•   malpar pada tahun 1933 mengangkat otak kelinci percobaan, hasil kehamilan kelinci berlangsung lebih lama.
•   Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan.
•   Dari percobaan tersebut di simpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan.
•   Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

Bagaimana terjadinya persalinan masih tetap belum dapat dipastikan, besar kemungkinan semua factor bekerja bersama-sama, sehingga pemicu persalinan menjadi multifactor. Berdasarkan teori yang dikemukakan, persalinan anjuran (induksi persalinan) dapat di lakukan dengan jalan :
1.   Memecahkan ketuban

•   Mengurangi keregangan otot rahim sehingga, kontraksi segera dapat di mulai.
•   Keregangan yang melampaui bata melemahkan kontraksi rahim, sehingga perlu di perkecil, agar his dapat di mulai.

Aktivatas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa cirri khas sebagai berikut :
Saat Hamil
Perubahan penimbangan estrogen dan progesterone menimbulkan kontraksi otot rahim dengan sifat tidak teratur menyeluruh , tidak nyeri, dan berkekuatan 5 mmHg yang di sebut kontraksi Braxton hicks. Makin tua kehamilan, kontraksi Braxton hicks makin sering terjadi sejak umur 30 minggu. Kekuatan kontraksi braxto hicks akan menjadi kekuatan his dalam persalinan.
kekuatan his kala pertama.
Sifat kontraksi otot rahim kala pertama adalah :

•   Kontraksi bersifat simetris
•   Fundal dominant artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.
•   Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturien
•   Intrvalnya makin lama makin pendek
•   Kekuatanya makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan refleks mengejan
•   Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali ke panjang semula.
•   Setiap kontraksi mulai dari “pace maker” yang terletak sekitar insersi tuba, dengan arah perjalan menuju serviks uteri dengan kecepatan 2 cm/detik.
•   Kontrasi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut, dan dapat menjalar kea rah paha.
•   Kekutan his kala ke-II (pengusiran)

Kekuatan his pada akhir kala pertama atau permulaan kala ke dua mempunyai amplitude 60 mmHg, interval 3 sampai 4, dan durasi berkisar 60 sampai 90 detik
 Kekuatan his dan mengejan mendorong janing kearah bawah, dan menimbulkan ketegangan yang bersifat pasif.kekuatan his menimbulkan putar paksi dalam,penurunan kepala atau bagian terendah,menekan serviks di mana terdapat fleksus Frankenhauser,eshingga terjadi refleks mengejan. Kedua kekuatan his dan Refleks mengejan makin mendorong bagian terendah sehingga terjadilah Pembukaan pintu,dengan crowing dan penipisan perineum. Selanjuntnya kekuatan his dan refleks mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dan kepala seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien sebagai berikut :

•   Badan di lengkukan sehingga dagu menempel pada dada
•   Tangan merangkul paha sehingga pantat sedikit terangkat yang menyebabkan pelebaran pintu bawah panggul melalui persendian sacro-coccygeus
•   Dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan vulva perineum semakin tipis
•   Sikap ini di kerjakan bersamaan dengan his dan mengejan, sehingga resultante kekuatan menuju jalan lahir.

Kekuatan his (kontraksi) rahim pada kala ke tiga.
Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya, di lapisan nitabusch. Pelepasan plasenta dapat di mulai dari pinggir atau dari sentral dan terdorong ke bagian bawah rahim. Untuk melepasakan plasenta di perlukan dorongan ringan secara crede.
kekuatan his pada kala IV
Setelah plasenta lahir , kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitude sekitar 60 sampai 80 mmHg. Kekuatan kontraksi ini tidak di ikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk thrombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan thrombus terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum. Kekuatan his dapat di perkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi ikutan saat menyusui sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior.

Pengeluaran oksitosin sangat penting yang berfungsi :

•   Merangsang otot polos yang terdapat di sekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI dapat di keluarkan.
•   Oksitosin dapat merangsang kontraksi rahim
•   Kontraksi otot rahim yang di sebabkan oksitosin mengurangi perdarahan postpartum.

Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan serta dapat di atasi dengan sendirinya.

Gambaran perjalanan persalinan secara klinis
Gambaran jalannya persalinan secara klinis dapat di kemukakan sebagai berikut :
I. Tanda persalinan sudah dekat

•   Terjadi lighteing
•  Terjadi his permulaan (palsu)

II. Tanda persalinan

•   Terjadi his persalinan
•   Terjadi pengeluaran pembawa tanda
•   Terjadi pengeluaran cairan

III. Pembagian waktu persalinan

•   Kala I        : Sampai pembukaan lengkap
•   Kala II       : Pengusiran janin
•   Kala III     : Pengeluaran uri
•   Kala IV     : Observasi 2 jam

IV.Pimpinan persalinan

•  Sikap menghadapi setiap pembagian waktu persalinan
•  Perawatan di ruang inap
•  Konsep rawat gabung dan mobilisasi dini

Berikut ini akan di jelaskan lebih mendalam tentang jalannya persalinan.
I. Tanda persalinan sudah dekat

Terjadi lightenting
Menjelang minggu ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang di sebabkan :

•  Kontraksi Braxton hicks
•   Ketegangan ligamentum rotundum
•   Gaya berat janin di mana kepala ke arah bawah

Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul yang di sebabkan ;

•   Terasa ringan di bagian atas, rasa sesaknya berkurang
•   Di bagian bawah terasa sesak
•   Terjadi kesulitan saat berjalan
•   Sering miksi (beser kencing)

Gambaran lightening pada primigravida menunjukan hubungan normal antara ketiga P yaitu :

•   Power (Kekuatan his)
•   Passage (Jalan lahir normal)
•   Pasanger (Janinnya dan plasenta)

Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks. Kontraksi ini dapat dikemukakan sebagai keluhan, karena dirasakan sakit dan menganggu. Kontraksi Braxton hicks terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang, sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering, sebagai his palsu.
Sifat his permulaan (palsu) :

•   rasa nyeri ringan di bagian bawah
•   datangnya tidak teratur
•   tidak ada perubahn pada serviks atau pembawa tanda
•  durasinya pendek
•  tidak bertambah bila beraktivitas

II. Tanda persalinan
Terjadi his persalinan
His persalinan mempunyai sifat :

•   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan
•   Sifatnya teratur, intervalnya makin pendek, dan kekuatannya makin besar
•   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
•   Makin beraktivitas (jalan) kekuatan makin bertambah

Pengeluaran lender dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

•   Pandataran dan pembukaan
•   Pembukaan yang menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas.
•   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

III. Pembagian tahap persalinan
Persalinan kala I
yang dimaksudkan dengan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurve friedman, di perhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam. Dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan .
Kala II atau kala pengusiran
Gejala utam kala II (pengusiran) adalah :
1.      His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.
2.      Menjelang akhir kala 1 ketuban pecah yang di tandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.
3.      Ketuban pecah pada saat pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan karena tertekannya fleksus Frankenhouser
4.      Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi :

•   kepala membuka pintu
•   subocciput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung, dan muka dan kepala seluruhnya.

5.      Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuain kepala pada punggung
6.      Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan :

•    Kepala di pegang pada os occiput dan dibawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
•    Setelah ke dua bahu di lahirkan, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.
•    Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.

7.      Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan sampai multigravida 30 menit.
Kala III (Pelepasan uri)
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabusch, karena sifat retraksi otot rahim.
Lepasnya plasenta sudah dapat di perkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda di bawah ini :

•   Uterus menjadi bundar
•   Uterus terdorong ke atas, karena plasenta di lepas ke segmen bawah rahim
•   Tali pusat bertambah panjang
•   Terjadi perdarahan

Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara Crede pada fundus uteri.
Kala IV (Observasi)
Kala IV di maksudkan untuk melaksanakan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
Observasi yang dilakukan :

•   Tingkat kesadaran penderita
•   Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu badan
•   Kontraksi uterus
•   Terjadi perdarahan

catatan :  Perdarahan di anggap normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 CC.